Les troubles du sommeil représentent un problème de santé publique majeur chez la personne âgée. Leur prévalence augmente avec l’âge et ils sont souvent associés à des pathologies chroniques, des troubles cognitifs et des affections psychiatriques. Malgré leur incidence significative sur la qualité de vie et l’autonomie, ces troubles demeurent insuffisamment identifiés et souvent traités de manière inappropriée. La prise en charge des troubles du sommeil chez les sujets âgés est particulièrement complexe en raison de la polymédication, du risque iatrogène et des interactions médicamenteuses. Ainsi, l’émergence de l’infirmier en pratique avancée (IPA) constitue une évolution majeure du système de santé. 

Introduction

Les troubles du sommeil chez la personne âgée sont fréquents, multifactoriels et souvent sous-diagnostiqués. Leur prise en charge est complexifiée par la poly-médication et les comorbidités. L’infirmier en pratique avancée (IPA) pourrait jouer un rôle clé dans l’amélioration du parcours de soins.

La profession d’infirmier en pratique avancée

Cadre légal et formation

La profession d’IPA a été introduite en France par la Loi de modernisation du système de santé du 26 janvier 2016 [1], afin d’améliorer l’accès aux soins et la coordination des parcours dans un contexte de transformation du système de santé. Son exercice est encadré par le Décret n° 2018-629 du 18 juillet 2018 [2], codifié dans le Code de la Santé publique. 

L’accès à cette fonction nécessite un diplôme de grade master et s’inscrit dans différents domaines, notamment les pathologies chroniques, l’oncologie, la psychiatrie, l’insuffisance rénale et les soins d’urgence. 

Compétences et rôle

L’IPA exerce en collaboration avec un médecin, avec des compétences élargies incluant l’évaluation clinique approfondie, le suivi de patients, la prescription d’examens complémentaires, la prescription et l’adaptation de traitements, dans le cadre réglementaire défini. Ce rôle vise à renforcer la qualité des soins, la prévention et la coordination interprofessionnelle, en réponse aux enjeux liés au vieillissement de la population et à l’augmentation des maladies chroniques.

Apport de l’IPA dans l’évaluation initiale et la prise en charge des troubles du sommeil

Au sein du service de pneumologie, l’arrivée de l’IPA a permis de créer des consultations sommeil et d’augmenter la file active de patients. En particulier en intrahospitalier, pour les patients atteints de pathologies neurologiques et cardiologiques. 

Contexte et enjeux

En effet, le syndrome d’apnée hypopnée obstructive du sommeil (SAHOS) entraîne des complications cardiovasculaires, mais le Sahos est sous-diagnostiqué et la prévalence augmente avec l’âge avec un maximum entre 50 et 70 ans [3]. Ces patients sont souvent polypathologiques et orientés tardivement. L’IPA apporte une réelle plus-value dans la prise en soins des patients présentant des troubles du sommeil, notamment dans le cadre du traitement par pression positive continue (PPC). 

Évaluation clinique approfondie

Par son approche globale, clinique et centrée sur le patient, l’IPA intervient dès la première consultation, généralement sur adressage d’un médecin, en réalisant un interrogatoire approfondi portant sur les antécédents, les traitements, le mode de vie, les habitudes de sommeil, les plaintes nocturnes avec la répercussion diurne qui est évaluée notamment à l’aide d’outils validés [4] tels que l’échelle d’Epworth, l’échelle de fatigue de Pichot ou encore l’échelle de dépression simplifiée de Pichot. 

Examens et orientation

Cet entretien est complété par un examen clinique ciblé, incluant l’évaluation de l’IMC, la recherche d’anomalies des voies aériennes supérieures qui permettront d’envisager le traitement adapté ou d’orienter vers un spécialiste comme un chirurgien maxillofacial ou un chirurgien ORL, l’auscultation cardiopulmonaire et la prise des constantes qui permettent de diriger vers des examens complémentaires comme les EFR et un gaz du sang pour éliminer une hypoventilation alvéolaire, en particulier chez les personnes en situation d’obésité morbide et atteint de BPCO. 

Éducation thérapeutique

Dans une démarche éducative, l’IPA informe également le patient sur les bases du sommeil, les règles d’hygiène de vie et de veille-sommeil, les examens complémentaires comme la polygraphie ventilatoire nocturne ou la polysomnographie et les différentes options thérapeutiques telles que l’orthèse d’avancée mandibulaire (OAM) ou la PPC, contribuant ainsi à évaluer et renforcer sa motivation, élément déterminant de l’adhésion au traitement.

Un suivi coordonné et évolutif au service de l’efficacité thérapeutique

Analyse et adaptation des traitements

Dans la continuité du parcours, l’IPA participe à l’analyse des examens du sommeil en collaboration avec le médecin spécialiste, puis assure un suivi rapproché, mensuel ou trimestriel, notamment lors de l’instauration d’une PPC. Il joue un rôle central dans l’accompagnement à la tolérance et à l’observance du traitement, en identifiant les difficultés rencontrées, en lien étroit avec les prestataires de santé à domicile et en proposant des solutions personnalisées. 

Ce suivi permet également une évaluation régulière de la symptomatologie, des effets secondaires et des comorbidités associées, favorisant une adaptation dynamique des thérapeutiques. 

Approches complémentaires

En cas de difficultés spécifiques, telles que l’insomnie ou l’intolérance à la PPC, l’IPA peut proposer ou orienter vers des approches complémentaires, notamment la thérapie cognitivo-comportementale [5] puisqu’elle est efficace dans 70 à 80 % des cas [6], en orientant vers des professionnels formés. Par ailleurs, il s’inscrit dans une démarche d’éducation thérapeutique en collaboration avec d’autres professionnels de santé (IDE, kinésithérapeute psycho-logue), individuelle ou collective, visant à développer l’autonomisation du patient et ses capacités d’autogestion. L’utilisation de l’entretien motivationnel tout au long du parcours constitue un levier essentiel pour soutenir les changements de comportement et renforcer l’adhésion à long terme. 

Ainsi, l’IPA se positionne comme un acteur clé du parcours de soins, assurant une prise en soins coordonnée, personnalisée et continue, contribuant à l’amélioration de la qualité de vie et à l’efficacité thérapeutique auprès des patients atteints de troubles du sommeil.

Situation clinique

Prenons l’exemple d’un homme de 77 ans, adressé par son neurologue dans le cadre d’un dépistage de syndrome d’apnée du sommeil, à la suite d’un infarctus cérébral d’origine athéromateuse. Ce patient présentait une somnolence diurne excessive, objectivée par un score de 15/24 à l’échelle d’Epworth, associée à une symptomato-logie nocturne évocatrice.

Depuis cet événement, ce patient décrivait une majoration de l’asthénie, des troubles de la concentration ainsi que des troubles de l’humeur suggérant un syndrome dépressif. Antérieurement très actif et fortement investi dans la vie associative, il a progressivement réduit ses activités en raison d’une perte d’autonomie, allant jusqu’à un repli à domicile, avec un retentissement notable sur son identité et son fonctionnement habituel, comme le souligne son entourage. 

Dans ce contexte, le neurologue a fait le choix de ne pas initier de traitement anti-dépresseur dans un premier temps, privilégiant l’hypothèse d’une amélioration thymique secondaire à la prise en charge du trouble du sommeil par PPC. Toutefois, malgré une symptomatologie marquée, le patient a rencontré des difficultés d’adaptation à ce traitement, celui-ci étant vécu comme un rappel supplémentaire de sa perte d’autonomie. 

En dépit d’une collaboration étroite avec le prestataire de santé à domicile, ayant permis d’adapter le matériel et de proposer différentes solutions techniques, le patient demeurait dépendant de l’aide de son épouse, notamment en raison de troubles de la proprioception. 

Lors des consultations de suivi, il a été essentiel de valoriser les bénéfices déjà observés, notamment une amélioration significative de la somnolence (score d’Epworth diminué à 6) et de l’asthénie, ayant permis une reprise partielle des activités. Néanmoins, persistaient des troubles de la motricité fine, de la coordination, des difficultés aphasiques avec manque du mot, ainsi qu’une dysthymie. Dans ce cadre, une orientation vers une neuropsychologue a été proposée afin de réaliser un bilan neurocognitif, complété par une prise en charge psychologique. Par ailleurs, une concertation avec le médecin traitant a permis d’envisager l’introduction d’un traitement anti-dépresseur. Ainsi, ce cas illustre l’importance d’un suivi rapproché et d’une coordination interprofessionnelle efficiente, permettant une prise en soins globale et adaptée, ayant conduit à une amélioration significative de la qualité de vie du patient.

L’IPA, acteur clé du lien ville-hôpital

Renforcement des compétences en soins primaires

Par ailleurs, l’IPA joue également un rôle central dans le renforcement du lien entre la ville et l’hôpital, en agissant comme inter-face entre les professionnels de santé de premier recours et les médecins spécialistes. 

L’IPA s’inscrit dans une dynamique de leadership pédagogique, en intervenant auprès des acteurs de soins primaires (médecins généralistes, infirmiers libéraux, pharmaciens, kinésithérapeutes) afin de renforcer leurs compétences en matière de repérage et de prise en charge initiale des troubles du sommeil. 

Actions concrètes

Ces actions peuvent prendre la forme de formations, de réunions de concertation pluriprofessionnelle ou encore de sensibilisation aux outils de dépistage et aux indications des examens spécialisés. En diffusant ces connaissances, l’IPA contribue à améliorer le repérage précoce des patients, à optimiser les délais de prise en charge et à limiter les errances diagnostiques. 

Cette dynamique contribue à fluidifier le recours au spécialiste et à structurer des filières de soins sommeil plus cohérentes et efficientes. 

Limites actuelles du développement des IPA en France

Déploiement limité

Seulement, les IPA sont peu présents sur le territoire français puisque cette profession est encore récente. En 2024, seulement 3 080 infirmiers étaient diplômés en pratique avancée en France [7]. 

Et ailleurs ?

Aux États-Unis où ils existent depuis les années 1960, environ 40 % des centres de médecine du sommeil utilisent des IPA dans des rôles principalement cliniques, avec des responsabilités couvrant les troubles respiratoires du sommeil (95 %), l’insomnie (> 50 %) et les troubles du mouvement [8]. L’enseignement universitaire aborde très peu la spécificité du sommeil donc les IPA doivent faire des formations complémentaires ou apprendre sur le terrain, ce qui restreint encore plus l’accès à ces professionnels compétents dans ce domaine. Seulement, peu de formations sont réellement ciblées pour les IPA, l’accès à certains DU médicaux est fermé, ce qui limite l’implantation de l’expertise des IPA.

Conclusion

L’IPA joue un rôle émergent et essentiel dans la stratégie de prise en charge des troubles du sommeil, tant du point de vue préventif, éducatif que clinique. Cette fonction s’inscrit dans une logique de santé publique et de coordination inter-professionnelle, en réponse à un besoin croissant de suivi personnalisé dans les troubles chroniques du sommeil, en particulier chez la personne âgée.

L’auteure déclare n’avoir aucun conflit d’intérêt concernant les données publiées dans cet article.

La rédaction remercie le Dr Sandrine Launois (Réseau Morphée) pour sa confiance et son intérêt pour la revue.