Le syndrome d’apnée obstructive du sommeil (SAOS), maladie chronique en hausse, multiplie par quatre les risques d’AVC et d’infarctus. Ce cas clinique illustre la complexité de sa prise en charge : après plusieurs échecs thérapeutiques (PPC, masques), un stimulateur du nerf hypoglosse (XII) a permis une amélioration significative.
Introduction
Le syndrome d’apnée obstructive du sommeil (SAOS) est une maladie chronique.
Définition et épidémiologie
Sa prévalence ne cesse d’augmenter dans les pays occidentaux industrialisés en raison de la fréquence croissante de l’obésité, du vieillissement et de la généralisation des méthodes de diagnostic. On compte environ 40 % de la population qui souffre d’apnée obstructive du sommeil avec un indice d’apnée et d’hypo-pnée (IAH) > 5, l’IAH décrivant l’occurrence d’événements respiratoires par heure de sommeil.
Complications
Non prise en charge, elle est responsable de complications cardiovasculaires en multipliant par quatre le risque d’AVC et d’infarctus, elle entraîne aussi hypertension (HTA) et troubles du rythme cardiaque. Quand elle occasionne une somnolence pathologique, elle est responsable d’accident de la voie publique, d’accident de travail et d’arrêt de travail intempestif. Il est donc primordial de prendre en charge ce trouble respiratoire du sommeil.
Le traitement de référence en cas de SAOS sévère (> 30/h) reste à ce jour la PPC, mais nécessite la collaboration du patient.
Cas clinique
Monsieur MM. âgé de 54 ans est adressé au pôle sommeil en novembre 2020 pour un sommeil non réparateur avec pauses respiratoires constatées par son épouse.
Anamnèse, traitement et examen clinique
Dans ses antécédents, on retrouve un AVC ischémique, une HTA et une dyslipidémie associée à un tabagisme actif à 40 paquets-années.
Son traitement contient un antiagrégant plaquettaire, une statine et un antihypertenseur.
Le patient fait des siestes durant 2 à 3 heures bien qu’il ait un temps de sommeil total nocturne estimé de 7 heures avec un score d’Epworth = 13.
À l’examen clinique, on retrouve un score de Mallampati (cf. ci-dessous) grade 4 avec une légère rétrognathie, des amygdales non vues.
L’IMC = 29, la PA = 130/80, la saturation à 96 %.
Poslysomnographie initiale
Une polysomnographie (PSG) est donc réalisée. Elle retrouve un endormissement rapide à 2 minutes, un passage en sommeil paradoxal à 58 minutes et un index d’apnée hypopnée obstructive à 26,3/h, indépendamment de la position dans le lit.
L’IAH en sommeil paradoxal est un peu plus élevé, témoin d’une probable glossoptose avec plus de 10 micro-éveils par heure secondaire aux troubles respiratoires obstructifs du sommeil. Il existe 36 % de ronflements, une saturation minimale à 83 %.
Selon les critères de remboursement de la CPAM, le patient présentant une somnolence pathologique avec un index d’apnée hypopnée supérieur à 15 et des antécédents cardiovasculaires, l’indication de première intention est donc la mise en place d’une PPC.
Celle-ci sera donc mise en place en février 2021 avec une AS10 de Resmed, un masque nasal N20 et des pressions entre 7,4 et 9,4 après un test de 2 h. Après 2 mois d’utilisation, le patient est revu au cabinet. L’oxymétrie est parfaite, l’observance est à 4 h 43 avec un index d’apnée hypopnée à 2/h, essentiellement des événements centraux, les fuites sont acceptables et la pression est plateau à 9,2 (cf. ci-dessous).
Cependant, le patient se plaint d’une sécheresse buccale intense et d’un sommeil fragmenté. La sécheresse buccale le réveille vers 3 h 00 du matin, heure à laquelle il ôte sa machine. Le patient est mis en PF = 9.2. Malgré la PF et la mise en place d’un circuit chauffant, la sécheresse buccale est toujours présente. On lui propose la mise en place d’une mentonnière, mais celui-ci refuse et un masque facial est donc positionné. Néanmoins, après la mise en place du masque facial, bien qu’il ne se plaigne plus de rien, on relève une chute importante de l’observance.
Évolution et abandon
Quelques mois après, le masque le gêne, le démange ; de plus, il a perdu 8 kg et annule tous ses rendez-vous. Il ne sera revu qu’un an plus tard en mars 2022. On note alors de gros problèmes de sommeil pour lesquels son médecin traitant l’a mis sous anti-dépresseur. Il supporte de moins en moins la machine qu’il utilise en moyenne 2 heures par nuit. Malgré une prise en charge de l’insomnie, le patient n’utilise pas davantage sa machine. En août 2022, il bénéficie d’une coronarographie pour laquelle une obstruction de l’artère coronaire droite est mise en évidence avec la pose de deux stents, l’hypertension artérielle s’est légèrement aggravée avec adjonction de bêta-bloquants à son traitement habituel.
Nouvelle tentative avec masque nasal
Après cet incident, le patient repasse sur un masque nasal pour essayer d’utiliser un peu mieux sa machine : la correction est parfaite avec un index d’apnée résiduel à 1,8/h quand le patient utilise sa PPC. Mais celui-ci étant en invalidité depuis un an, la fatigue n’est plus un problème, il est totalement sédentaire et au vu d’un IMC en baisse à 26, il pense ne plus avoir besoin de la machine. Une nouvelle PSG est donc réalisée.
Malgré une qualité de sommeil correcte, on retrouve un IAOH = 41/h toujours plus sévère en décubitus dorsal avec 20 % de la nuit en dessous du seuil des 90 %, associé à une ronchopathie (cf. ci-dessous).
Après cet examen, le patient fait une chute dans les escaliers avec quatre fractures de côtes à gauche, un épanchement pleural et un emphysème sous-cutanée. Lors de la visite à 6 mois, il n’utilise plus la PPC et refuse le traitement, il s’oppose aussi à l’OAM.
Il est alors envoyé pour ESSI afin de voir l’éventualité de la pose d’un stimulateur du XII.
Celle-ci retrouve une obstruction antéropostérieure complète au niveau de la langue et du voile 2/2. La manœuvre d’avancée mandibulaire permet une nette amélioration. Il est proposé en RCP en janvier 2025. Une nouvelle PSG est réalisée avant la pose avec IAH = 52/h essentiellement obstructif, plus sévère en DD avec 44 % de la nuit, en dessous du seuil des 90 % toujours associé à des ronflements (cf ci-dessous).
Pose du stimulateur
Un stimulateur du XII Inspire est donc mis en place en avril 2025.
Le chirurgien implante trois éléments sous la peau : un générateur d’impulsion, un capteur de respiration et une électrode de stimulation. À chaque inspiration, le capteur respiratoire envoie un signal au générateur qui donne une impulsion au nerf vague qui contrôle les muscles des VAS. Afin d’évaluer l’efficacité du traitement, une PSG est réalisée.
À la suite d’une inactivation du stimulateur lors du démarrage de la PSG, nous avons donc une PSG avec stimulateur inactif et 1 semaine après, une PSG sous stimulation du XII.
– Sans activation du XII : IAH = 64.3/h dont 21.3 AC/h en fin de nuit.
– Avec activation du XII : IAH = 18.1/h.
Le patient est ravi, il s’est parfaitement adapté à la stimulation, il ne ressent aucune gêne.
Conclusion
La prise en charge d’un SAOS ne se limite pas à la mise en place d’une PPC ; la recherche de solutions en réseau est toujours un plus pour le patient. À chaque patient, sa solution : PPC, OAM, stimulateur du XII, chirurgie orthognathique… : toutes les solutions doivent être envisagées en cas d’échec.
L’auteure déclare n’avoir aucun conflit d’intérêt concernant les données publiées dans cet article.
